当ブログで繰り返し、医療や介護業界は「弱肉強食、大規模至上主義が加速する」

と申し上げたが、国もそのことは当然承知しており、その打開策として小規模事業

者が複数で合同の法定研修や訓練を行ったり、事務を共同するなどの”協働化”を

推奨している。そして、業界内でも最近よく「こうした協働化モデルを広げる必要

がある」との声が聞こえてくる。

たしかに、小規模な事業者が個別に取り組むよりも複数の事業者が協働して取り組

んだ方が効率もよく、経営基盤の強化にもつながることだろう。

でもこれって、小規模な事業者の延命措置にしかならず、やはり「弱肉強食、大規

模至上主義」の波にのまれて淘汰されていくことになると思えてならない。

当方の事業所は商店街の中に所在しているのだが、その商店街はすっかり寂れて

しまっている。そして、そうなった歴史やその様を見ていると寂れてしまったこと

がよくわかる。

全国各地にある多くの商店街は、個人事業の店舗が集まって協同組合などを形成し

て成長を遂げたビジネスモデルだと思うのだが、現在は当方の商店街と同様に多く

の商店街が形骸化していたり、下手をすると廃墟と化している。

商店街を形成する個人事業の店舗は大抵理由があって”個人事業”を選択している。

その多くは、「大きな組織に属するのではなく、個人単位で商売がしたい」と考えて

いる。そのため、協同組合などに属しても他店舗と思惑が合わなくなり、離脱して

いく店舗も少なくない。また、個人単位で経営する場合には事業継承や世代交代が

上手くいかないと即廃業となってしまう危険性が高い。

中には廃業を嫌って、大規模な事業者に吸収合併してもらう店舗もある。

それに引き換え、全国に展開する大規模な店舗は、基礎となる店舗もテナントとし

て入る店舗も経営基盤が安定しているうえに事業継承ができず廃業となる危険性が

非常に低いため、結局はこういった店舗が生き残っていくことになる。

介護業界における「協働化モデル」を推奨している方々は、今一度商店街の歴史を

学んだほうがよいのかもしれない。

飲食業界などでよく見る「世代交代を意識せずに自分の思いのままに商売をする」

という方法はあっても良いと思う。こうした個人事業主にとっては、「協働化」は

足枷にしかならないことも多い。

もしも、「介護保険サービスのような生命や生活に直結する業種を飲食店などのそれ

と同様に取り扱うべきではない」とおっしゃる人がいるならば、高齢者介護事業は

小規模事業者を締め出して、行政サービスに戻すか大規模な事業者だけに参入させ

るしかないと答えざるを得ない。

介護の業界においても、「弱肉強食、大規模至上主義が加速する」ことを承知の上

で、それでも小規模で運営を続けるという意思を持っている事業者に対しては、

無理に協働化などを押し付けず、流れに身を任せても良いのではないかと思ったり

する。

国勢調査の結果によると、２０２０ 年時点の５０歳時未婚率は男性が28.3％、女性

が17.8％で、この２０年で大幅に増加してきており、今後益々増加傾向にあるとの

ことらしい。また、未婚率の上昇に加え、子がいない夫婦の割合もやや増加傾向に

あり、将来は子がいない高齢者が急増することが見込まれる。

現状、病院で入院治療を受けることになったり、施設へ入所することになると当該

病院（施設）から身元保証人の署名を求められることがほとんどである。

そのため、身近に親族がいないご利用者を担当するケアマネジャーが上記の状況に

直面した場合には、甥姪や遠い親戚に連絡をとってなんとか保証人になってもらう

等の調整に奔走することが多くある。

そして、今後益々こういった状況が増えてくると言うことである。

ただし、介護保険施設に関する法令上は身元保証人等を求める規定はなく、各施設

の基準省令においても、正当な理由なくサービスの提供を拒否することはできず、

国からは「入院・入所希望者に身元保証人等がいないことは、サービス提供を拒否

する正当な理由には該当しない」と通知されている。

ではなぜ、多くの病院（施設）は身元保証人の署名を求めるのか。

正直に言って、介護保険サービス事業を運営している私も病院（施設）の気持ちは

よくわかる。何かしらの手続きや判断が必要になった時に、その担い手となるはず

の家族や親族がいないとなると「誰がどこまで担い手として動くのか」という問題

が発生する。

そういった場合に備えて、成年後見制度等手立てが全くないわけではないのだが、

それらの制度とて万能ではない。

その一つは、以前にもブログで紹介した『医療侵襲（しんしゅう）行為の同意』に

ついてである。

医療行為としての侵襲とは、手術などによって体を切ったり、薬剤投与によって

体になんらかの変化をもたらす行為などを指す。

一般的には、生命維持の危機を回避するために体に何らかのダメージを与える危険

を伴う治療が施されるため、例外はあるものの本人の同意に基づくことが原則と

なる。

そのため、認知症状などによって同意に必要な判断能力が十分にはなく、本人の

代弁者となる家族がいない場合には、必要な医療行為が受けられなくなる場合が

発生してしまう。

私も、担当していた身寄りのいない認知症状が重度化していたご利用者が入院

して、医療処置が必要となったときに医療機関から同意できる人を用意するように

求められ非常に困ったことがある。

その方は、市長申し立てによる成年後見制度を利用しており、家庭裁判所から指名

を受けた弁護士である『後見人』がついていたが、法的に同人には同意権がない。

その件を行政に相談してみても「行政が医療機関に対して医療行為の実施の有無に

ついて介入することは難しい」との返答しか得られず途方に暮れた。

結局、法的拘束力を全く持たない私が『見とどけ人』のような位置づけでしかない

ことを前提として同意し、必要な医療処置を実施していただくことになった。

当然このことは、行政にも後見人にも事前相談と事後報告を行ったが、『綱渡り』

としか言いようがない対応のやり方である。

今後はそういった親族のいない人も増える見通しであることから、こういった問題

に対する法整備が急がれるところである。

あくまでも私見ではあるが、医療侵襲（しんしゅう）行為の同意については、

本人があらかじめ指名した代理人を準備することができれば、法執行機関の管理

監督の下で同人に同意権を認めることが妥当のように思う。

そして、本人があらかじめ指名した代理人の準備が整う前に事が発生した場合には

倫理委員会などの客観的第三者の管理監督の下で医師の判断に委ねることが妥当の

ように思う。

国は「入院・入所希望者に身元保証人等がいないことは、サービス提供を拒否する

正当な理由には該当しない」などと通知して、病院や施設等にその責任を丸投げ

するのではなく、しっかりと丁寧にただし迅速に法整備を進めていくべきだろう。

今月２７日（土）に第４回目を迎える『大麻フリマストリート』に『おもひで祭り』

がコラボ開催することになった。

昨年の春から再始動した「大麻地域創造協議会」で毎月話し合いを重ね、ようやく

開始した具体的な活動が昨年８月に開催した『大麻フリマストリート』である。

もちろん、この活動の目的は「大麻がより住みよい町になるための活動」という

ことにあるのだが、商店街を元気づけたいとの思いもある。

今回４回目となるこのイベントも大いに盛り上がるべく、心を込めて準備を進めて

いる。

さらに今回は、

昨年お隣の銀座商店街で開催したココルクえべつさん主催の『おもひで祭り』

を同時開催することになった。

昭和レトロをテーマとした企画が目白押しで何とも懐かしい。

是非、多くの方々にお立ち寄りいただきたい！

先週末、当方事業所がある『大麻東町ニュープラザ商店街』の中通りをお借りして

秋祭りを開催してした。

当日はあいにくの天気にもかかわらず、４００名を超えるご来場者に恵まれて盛大

に終えることができた。

ご来場者の中には、日頃よりお世話になっている方や久しぶりにお会いした方、

プライベートでお付き合いのある方など大勢の方々にお越しいただいた。

今日お会いした地域の方から「とてもいいイベントだったよ、また来年もよろしく

ね」とお声掛けいただき、励ましていただいた。

ご協力いただいた皆様、そしてご来場いただいた皆様

本当にありがとうございました。

来年も同様に心を込めてお祭りを開催したいと考えております。その節は、是非

ご来場いただければと思います。

とかいいつつ、今月２７日（土）には『大麻フリマストリートwithおもひで祭り』

を同商店街で開催する予定でいる。

こちらの方にも是非ご来場いただきたい！！

厚生労働省が５日に開催した審議会で、昨年６月から旧３加算を一本化した「介護

職員等処遇改善加算」の取得率が公表された。

「介護職員等処遇改善加算」は、文字通り介護サービス事業所で勤務するスタッフ

の処遇を改善することを前提として、基本報酬に上乗せして頂戴することができる

報酬である。そしてその加算は、あらかじめ定められた条件をクリアする毎に上位

加算を算定することができる仕組みとなっている。

この加算を算定することは、事業運営や会社経営に大きな影響を与える。そして、

上位の加算を算定するほどに頂戴できる報酬があがるため、当然多くの事業者は

上位加算を算定すると思っていたが結果を見てみると、最上位の「加算Ⅰ」は

44.6%の事業者しか取得していなかった。

取得率をサービス別にみると、なぜ上位加算を算定できない事業者が多くあるのか

が見て取れる。

例えば最上位の「加算Ⅰ」は、特養では79.1%に達する一方、訪問介護は39.5％、

通所介護は39.2％、グループホームは33.0％と低く、最低は地域密着型通所介護の

23.9％であった。つまり、規模が小さい事業者ほど上位区分の加算を算定できて

いないということである。

最上位の「加算Ⅰ」を算定するためには、賃金を改善して職場環境を整えるだけで

はなく、毎年の昇給や一定水準以上の賃金支払い、一定量以上の専門職の配置など

をクリアしなければならない。

事業規模や会社全体の規模が小さいとこうした条件全てをクリアすることは非常に

難しくなってくる。

こうした加算の仕組みを見てもわかる通り、大規模有利で小規模不利という状況に

あり、今後益々こうした傾向が強くなっていくと考えられる。

以前にも申し上げたことではあるが、小規模事業者は性質上、事業効率が悪く人手

とお金がかかる。その上こうした大規模至上主義政策が加わると規模の小さな事業

者は一溜まりもない。

江別市内やその近隣市町村でも、比較的事業規模の小さな事業者の廃業や経営統合

の話が耳に入ってくる。そして、事業規模による格差は益々広がっていくだろう。

今月７日に石破内閣総理大臣が自由民主党の総裁を辞任すると表明したことを受け

て、ここ数日は「次期総裁はだれになるのか」が専ら話題となっている。

個人的には、総裁の顔が変わったとて情勢が大きく変わるものではないと考えてい

るが、せめて”政治と金”の問題についてはクリーンにしてもらいたいと願う。

この数か月間、「石破首相はやめるべきだ」との声が国内で広がっていたわけだが、

その根拠を導き出すためにマスメディアがよく用いる手法に”アンケート調査”が

ある。例えば、「現首相は辞任すべきか」という問いにYES、NOで答えてもらうと

いった調査が行われ、YESとの回答が全体の何％あったと報道する。

ここで示された結果（数字）に偽りはないのだが、調査方法を変えることによって

この数字を変化させることはできてしまう。つまり、質問者が意図的に調査方法を

設定することで、その人が望む結果を導き出すことが可能ということである。

例えば、回答者の年齢や性別、地域性によって前述の％は大きく変わることがあり

そのことを利用して調査を行えば、自ずと望む結果を導き出すことができる。

また、質問の形式をYES、NO等の選択制ではなく、フリー回答が可能な記述式に

変更した場合にも前述の％が大きく変わる可能性が非常に高い。

実はこれって、カウンセリング等の場面で用いられる”質問技法”という歴とした

技術として確立している。所謂、オープンクエスチョンとクローズドクエスチョン

の使い分けというあれだ。

そして、私たち相談援助技術者が日常的に使っている技術でもある。

ご利用者と面談している場面で、我々がご利用者に対して「最近変わったことは

ありませんか」と問いかけると、ほとんどの場面で「特にありません」という回答

が得られる。そうするとそこで話が終わってしまい、特に問題はないという結論が

導き出されてしまう。

しかし、「痛めていた膝の具合はいかがですか」と具体的に問いかけを行うと、

「少しずつ痛みが治まってきている」とか「また痛みが出てきた」といった回答が

得られ、そこから日常生活上の困りごとへと話題をひろげることができる。

こうした技法は正しく理解して正しく活用されると意義は大きくあるのだが、意図

的にそして偏った思考に基づいて活用されると悪意にも満ちた結果を導き出すこと

にもつながってしまう。

マスメディアがよく用いる”アンケート調査”には、そういった要素が多く含まれて

いるように思えてならないので、調査方法が明確に示されていないこの手の結果は

鵜吞みにしないことにしている。

前回、「介護保険適応の福祉用具貸与については思うところがある」と申し上げた。

介護保険サービスに位置付けられている福祉用具には、貸与を前提とした車いすや

特殊寝台（電動ベッド）などと、購入を前提としたポータブルトイレやシャワー

チェアなどがあり、紙おむつや比較的安価な介護用品は、介護保険対象外となって

いる。

福祉用具の購入品目は、いくら殺菌消毒したとしても使い回しがしにくいトイレや

浴室関連の品物が多く位置付けられている。

福祉用具の貸与品目は、比較的高価で殺菌消毒することで使い回しに適した品物が

多く位置付けられている。

しかし現状を見ると、「福祉用具の貸与品目が比較的高価」ではなくなってきている

ように思う。そのため、福祉用具の貸与を介護保険適応とすべきではなくなってき

ているように感じる。

たとえば、介護保険サービスに位置付けられている福祉用具貸与品目に『歩行器』

がある。介護保険制度開始当初の２０数年前には、開発も物流も今ほど進んでいな

かったこともあり、種類も少なく購入すると数万円は下らない商品ばかりであった

が、開発や物流が進むにつれて、数千円で購入できる商品が種類やデザインも含め

て増えた。実際、そういった品目をホームセンター等で自費購入して使用している

方がたくさんいらっしゃる。

さらに言えば、福祉用具貸与品目の『特殊寝台（電動ベッド）』に至っては、当初

新品の購入価格が数十万円と高価であったが、今は家具を取り扱う量販店では数万

円で購入することができる。それにこの品目は、原則として軽度要介護者の介護保

険適応が認められていないため、保険外の自費でレンタルしている方がたくさん

いらっしゃる。つまり、すでに介護保険外での流通が確立しているということだ。

ただ、こういった議論が議題にあがると「介護保険サービスから外すとメンテナン

スや安全性の確保が難しい」とか「不用になった後の処理が困る」という反対意見

が福祉用具事業者やご利用者から起きる。

しかしそれは違うだろう。

これまでも、置き型の手すりが洗濯物の物干し代わりに使われていたり、電動ベッ

ドなのに常時電源が抜かれた状態で使用されてたり、車いすが物置の奥底に眠った

ままになっているといった状況をいやというほど見てきた。

「メンテナンスが大事」とか言いながら、福祉用具事業者は使用内容を全然把握し

ていないか見てみぬふりをしていることが非常に多い。

それに、一般の商品にもメーカー保証や販売店保証が付いている物が多く、有料で

さらに手厚い保証を受けることもできたり、購入時にリサイクル料を支払っている

ので不用となった後の処分も引き受けてくれる商品もある。

福祉用具についても同様の取り扱いとすればよいだけの話だ。

もうそろそろ、福祉用具は販売のみとして、貸与を介護保険から外すことを考えて

もよい時期に来ているのかもしれない。

３年に一度、見直しされる介護保険制度の改定を１年半後に控えて、各部会等で

改定内容について審議が行われている。

毎度この審議に話題にあがっていると言っても過言ではない内容に「ケアプランに

介護保険適応の福祉用具貸与のみしか位置付けられていない場合は、介護給付管理

請求を認めるべきではない」という内容がある。

要するに、ヘルパーやデイサービス、ショートステイなどの介護保険サービスを

一切利用せずに福祉用具のレンタルだけを利用している状況を正規のケアプラン

とは認められないと言いたいわけだ。

この手の話題は、介護給付費を少しでも抑制したいと考える財務省が震源地となる

わけだが、この主張は流石に無理筋だろうと思っていた。

ところが、前回（２０２４年度）の介護保険制度改定で一部の品目に限定された

ものの、『福祉用具を貸与で使うか、販売で使うかを利用者が選べる選択制』が導入

された。これは上記で述べた流れの布石と捉えて間違いないだろう。

介護給付費を少しでも抑制したいとの考えからこうした流れができあがること自体

は理解できないわけではないが、「ケアプランに介護保険適応の福祉用具貸与のみ

しか位置付けられていない場合は、介護給付管理請求を認めるべきではない」との

考えは同意しかねる。

介護保険適応の福祉用具貸与しか利用していない方の多くは、理由があってヘルパ

ーやデイサービス、ショートステイなどの介護保険サービスを利用していないだけ

ということがほとんどだ。

たとえば、一般的にはヘルパーの支援が必要と考えられるケースであっても、ご家

族や知人による介護力が充実していて外部の人の支援を受けなくても済んでいると

いう場合がある。

また、一般的にはデイサービスの支援が必要と考えられるケースであっても、地域

にあるインフォーマルな社会資源でニーズが充足しているため、介護保険サービス

を利用しなくても済んでいるという場合もある。

さらには、自身やご家族の創意工夫によって、完ぺきとはいかないまでも介護保険

サービスを利用しなくてもある程度ニーズが解決しているという場合だってある。

本気で介護給付費を抑制したいと考えるなら、”福祉用具貸与のみケアプラン”にケチ

をつけるのではなく、前述たとえで出した状況をより強化していくことに尽力した

方が良いと考えるのだが、財務省にそんな頭はないし、厚生労働省は未だに無理筋

の”地域包括ケアシステム”一本やりなのでどうにもならない。

そもそも、ヘルパーやデイサービス、ショートステイなどの介護保険サービスを

利用している状況を正規のケアプランと強く主張すると、多くのケアマネジャーは

そういったサービスを調整することが自分の役割であり正義であると勘違いして

しまう恐れがある。

そうすると、とにかく介護保険サービスの調整が最優先されてしまい、結果として

介護給付費がさらに膨らむことになる。全く持って悪循環だ。

話しを戻して、「ケアプランに介護保険適応の福祉用具貸与のみしか位置付けられて

いない場合は、介護給付管理請求を認めるべきではない」との考えは同意できない

と申し上げたが、”介護保険適応の福祉用具貸与”自体については思うところがある。

少し長くなったので続きは次回に持ち越すこととする。

先月、江別市内の医療機関で２カ月間職員への給与が未払いとなっているとの報道

があり、市内の関係者に衝撃が走った。

外部の者には詳細を知る由もないため、この場でその内容を語ることは避けたいと

思うのだが、当事者の皆さんのご苦労を考えると心中お察し申し上げたい。

以前当ブログで、高齢者介護業界について「弱肉強食、大規模至上主義がますます

加速してきた」と申し上げたが、医療の業界ではその大分前からこのような状況に

なっている。

地域性はあるものの一般的には「２００床未満の医療機関は今後運営が難しくなる」

と言われている。それは、２００床未満の医療機関の診療報酬が、病床を持たない

診療所と類似する体系となっており、身近なかかりつけ医の役割を求められている

からである。

つまり、高度な医療を提供する大病院と差別化されて、”老人病院化”してしまうため

自ずと報酬単価が下がって運営が難しくなるのである。

診療所と違って小回りが利かない分、持っている病床が足枷となることも多い。

時代は、人手不足と財源不足へと変わってきた。小規模病院は性質上、事業効率が

悪く人手とお金がかかるため、益々運営が難しくなることだろう。

そのため、少しずつ事業規模の拡大を図ってきた病院あれば、老人保健施設等へ

転換した病院もあるだろう。

医療業界も介護業界も、今後益々こうした状況が加速していくだろう。

そのことが「良いことか悪いことか」ではなく、状況に合わせた経営判断が必要と

いうことに尽きる。

毎年、当方事業所がある『大麻東町ニュープラザ商店街』の中通りをお借りして

お祭りを開催している。当方事業所のご利用者やご家族、地域の皆さんにご案内を

出してお越しいただいている。（ただ、２０２０年～２２年は新型コロナウイルス

感染症の影響で開催できなかった）

そして、今年も昨年同様に開催する運びとなった。

スタッフ皆で心を込めて準備したお祭りに多くの方がご来場いただけることを

心待ちにしているので、是非立ち寄ってみてください。