『財務省は１１日、財政健全化への道のりを話し合う審議会を開催し、社会保障制度の改革の具体策を提言した。介護分野では、要介護度が重くなると介護報酬が上がる現行の制度設計の是非を取り上げ、特に居宅介護支援のケアマネジメントの基本報酬に疑問を呈した。居宅介護支援の現行の基本報酬は要介護３以上は要支援２以下と比べ、３．２倍も高い水準に設定されている。この他、質の高い事業所に上乗せして支払う「特定事業所加算」の要件に要介護３以上の利用者の割合が含まれるなど、重度者への対応が手厚く評価されている。財務省はこうした現状を踏まえつつ、国の昨年度の調査結果を紹介。「実際の利用者１人あたりの労働投入時間をみると、要介護度の重軽による違いはそこまで大きくない」と指摘した。』

との報道を見て思うこと。

長年高齢者介護のケアマネジメントに携わってきて感じることとしては、上記指摘

のとおり、利用者１人あたりの労働投入時間をみると、要介護度の重軽による違い

はそこまで大きくない。

また、上記指摘にある労働投入時間が多くなるタイミングは、”導入する時”と

”変化する時”であって、その時には要介護度の重軽は相関しない。さらに、質の

高いケアマネジメントが求められる時も要介護度の重軽は相関しない。

質の高いケアマネジメントの重要な要素の一つは、”変化に気が付くこと”であり

”その変化に対応すること”である。この”変化”は環境因子や個人因子、健康状態

が不安定であればあるほど起こりやすく、要介護度の重軽やによって偏りが大きく

なることはない。

ただし、もう一つの質の高いケアマネジメントの重要な要素と考えられる”元気だ

ったころの日常を取り戻す”ことについては、思うことがある。

介護予防と称するこの考えに対する医療専門家が中心となって構成される検討チー

ムの発想は”健康状態の改善”一辺倒である。高齢者をリハビリ漬けにしたうえで、

食事や水分を半ば強制的に摂取させるなど、「体のメンテを怠らなければ日常が

取り戻せる」という貧相な考えしかない。

残念ながら人は、生物学的見地から加齢に伴う衰えに抗うことができない。

そのため、介護が必要な状態になりやすい。だからと言って、健康状態が改善しな

ければ”元気だったころの日常を取り戻す”ことを完全にあきらめなければならない

わけではない。

この検討チームの発想は、要援護高齢者を半ば強制的に馴染みの日常から切り離し

公的サービスの導入によって、サイボーグ人間を作ろうというもので、個人の意向

などは完全に無視されている。

この検討チームには”元気だったころの日常を取り戻す”うえで重要な要素として

「住み慣れた家庭や地域内の所属的欲求の維持向上」という視点が欠けている。

別段、体が不自由になったからと言って家庭内や地域内で一定の役割を担えない

わけではない。役割を担う上で”お手伝い”が必要なのであればその部分だけ援助を

受ければよい。そして、その援助は公的サービスが最適とは限らない。

質の高いケアマネジメントの重要な要素の”元気だったころの日常を取り戻す”ため

介護支援専門員に求められる役割は、インフォーマルな社会資源の発見・活用・

創造である。

しかし、介護支援専門員がいくらこの役割を担ったとしても介護報酬という形で

評価されることは一切ない。

要介護度によって介護報酬を変える必要はないと思うが、今の居宅介護支援事業所

にかかる介護報酬体系は、例えるなら「やぶ医者が儲かり名医が損をする」内容と

なっている。

『財務省は１１日、財政健全化への道のりを話し合う審議会を開催し、社会保障制度の改革の具体策を提言した。介護分野では、サービス付き高齢者向け住宅で暮らす利用者に対するサービスの適正化を注文。いわゆる“囲い込み”をしている事業者がいることなどを念頭に、居宅介護支援のケアマネジメントにも介護報酬の「同一建物減算」を適用すべきと求めた。』

との報道を見て思うこと。

国は、高齢者介護分野における”囲い込み”を是としたいのか非としたいのかが

さっぱりわからない。

はたして、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、同一敷地あるいは同一法人内

にある介護サービス事業所の利用を調整することが”悪いこと”で、他の介護サービ

ス事業所を調整することが”良いこと”なのだろうか。

一般的な消費行動の中で重要視されることの一つに”互換性”というものがある。

例えば、「一つのリモコンで自宅にある全ての家電を動かすことができれば便利」

と考え、同じメーカーの家電を買い求める人がいても不思議ではない。当然その

ように考えることは”悪いこと”であるはずがない。

無論、「メーカーを問わず、自分が気に入った家電を買いそろえたい」と考える人

もいるだろう。当然そのように考えることも”悪いこと”であるはずがない。

当方のご利用者の中にも、「事業所を選んだというよりは法人（会社）で選んだ」

とおっしゃる方が少なからずいらっしゃる。

他の介護サービスニーズが発生した場合に、「これまでご縁があった法人（会社）

内部にある他の介護サービスも合わせて利用したい」と考えることは何一つおかし

なことではない。むしろ自然な発想と言える。

つまり、サービスを利用する側のご意向が尊重されているかどうかが問題なので

あって、”囲い込み”と称されることが問題なのではない。

さらに言えば、利便性やスケールメリットを活かすことができるといった観点から

国が全国に事業者数を拡大したいと考えている「多機能型サービス」は”囲い込み”

の最たる事業である。

その介護サービスのご利用者は、他の居宅介護支援事業所、通所介護、訪問介護、

短期入所生活介護を利用することができない。つまり、同一敷地外の介護サービス

を利用することができない”囲い込み”状態となる。

国も”囲い込み”に一定のメリットがあるとわかっているからこの介護サービスを

推進しようと考えているのだろう。

繰り返し言うが、サービスを利用する側のご意向が尊重されているかどうかが問題

なのだから、そこをターゲットとして健全化を話し合うべきだ。

安易に”囲い込み”をターゲットとすると国の自己矛盾が露呈するだけだ。

「右からケアプランを作り始めるケアマネジャー」

と聞いてピンとくる人は、中々の”通な人”といえる。

ケアマネジャーが作成するケアプラン（特に居宅サービス計画書（２））の書式

は、簡単に言うと左から『①課題⇒②課題の原因（目標）⇒③原因の解決の方法』

となっている。

つまり、左から右へ作成する手順が進んでいく書式となっている。

何か問題が起きた場合の一般的な思考も、「その問題の原因を分析して、その原因

を解決するための方法を導き出し、そして実行に移す」という流れで進む。

なのに何故か、右からケアプランを作り始めるケアマネジャーが非常に多い。私の

知る限りではあるが、８割方のケアマネジャーがそのようにしている。

一般の方にとってみると、「何もないところから、③原因の解決の方法が始まる

わけないだろう」と思われるかもしれない。

残念ながら現実に起きている。いや日常的に起きている。

ここでいう「③原因の解決の方法」は何を指すのかというと、デイサービスやヘル

パーサービスなどのことである。

つまり、「デイサービスを利用する」ことありきで話が始まるということである。

そして、②課題の原因（目標）や①課題を後付けで作り始める。

これが、「右からケアプランを作り始めるケアマネジャー」の正体である。

こういうケアマネジャーは、「課題が何なのか」、「課題の原因は何なのか」と

いうことにあまり関心がなく、「とにかく介護サービスを利用する」ことにばかり

気が向いている。「このケアマネは、ろくに話も聞かないでやたらと介護サービス

の利用を勧めてくるなぁ」と思ったら要注意である。

こういうケアマネジャーに担当されると、「介護サービスを利用することで偶発的

に課題が解決する」ことに期待するしかなくなる。

例えるなら、病気に詳しくない適当な医者が、患者に対して自分の手元にある薬を

適当に処方したところ、偶々病気の症状が治まったといった状況である。

例えにあるように、偶々であっても症状が治まったのであれば良いのだろうが、

そもそも薬は人体に影響を与えるものである。病状が悪化することもあれば、別の

病気が新たに発症してしまう危険性もある。

当然のことながら、適当に取り扱ってよい代物ではない。

また、その病気を治す最適な方法が”薬”とは限らない。

適度に体を動かすことによって症状が治まることもあれば、緊急手術を行わなけれ

ば手遅れとなることだってある。

病気に詳しくない適当な医者にそんな見立てはできるわけもなく、そんな医者に

担当されてしまえば悲劇でしかない。

察しのいい方であれば言いたいことがお分かりだろう。

「右からケアプランを作り始めるケアマネジャー」に担当されることは悲劇を生む

ことになる。

私としては、長年お世話になっているこの業界への恩返しのためにも、”右利き”を

”左利き”に矯正することに微力ながら尽力したいと思っている。

『岸田文雄首相は９日、全世代型の社会保障制度の構築に向けた法案を審議している参議院・厚生労働委員会に出席し、異次元の少子化対策を実現するうえで欠かせない十分な財源の確保策を問われ、「徹底した歳出の見直し、これが大前提であることは間違いない」と重ねて言明した。自民党内で浮上している医療や介護などの保険料の一部を充てる案については、「様々な工夫をしながら社会全体でどう安定的に支えていくのか、これを考えていきたい」と説明。まだ結論は出していないと強調しつつ、選択肢の1つとして検討していることを否定しなかった。』

との報道を見て思うこと。

前回の当ブログでも同様の話題を取り上げたところである。

しかしそうした中で、「医療や介護などの保険料の一部を充てる」が誤った方向に

行かないようにしてもらいたい。

誤った方向とは、「医療や介護などの保険料の一部を充てる」ことによって、医療

や介護の全てのサービスに対して報酬額の引き下げと自己負担額の増額を行うこと

である。

もちろん、医療や介護に係る財源が少なくなるのだから、今までと同額の報酬額や

自己負担額を維持することはできない。

だからこそ、全てのサービスを一様に取り扱うのではなく、生活や生命を維持する

うえで公的位置づけとして必要性の高いサービスとそうではないサービスを仕分け

してから報酬額や自己負担額を決めるべきだろう。

医療や介護のサービスの中で、公的位置づけとして必要性の低いサービスは探せば

いくらでもある。そうすることによって、必要性の高いサービスは今までと大きく

変わらない報酬額や自己負担額を維持することが可能となる。

例えば、コロナ禍では、多くの要支援者が「コロナ感染を懸念して」通所サービス

の利用を長期間自粛した。つまり、生活や生命を維持するために「通所サービスを

利用しない」ことを優先したのである。

一方で、日常生活上の支援を必要としている方々は、生活や生命を維持するために

これまで通りに介護サービスの提供を受けていた。

この状況を一様に取り扱うことが適切ではないことは言うまでもないことだ。可能

であれば、前者のサービスに対する報酬額減額や自己負担額増額を実施して、後者

は、できる限り今までと変わらない形でサービスの提供と利用をすることが理想で

あろう。

岸田首相の言う「様々な工夫をしながら・・」が、こういった形になることを切に

願っている。

『岸田文雄首相が掲げる異次元の少子化対策にかかる財源の確保策として、与党内

で医療や介護、年金などの保険料の一部を活用する案が出ていた経緯がある。一方

で、加藤厚労相は「医療、介護、年金などで保険料を頂いているが、医療は医療、

年金は年金に使うという制度の目的がある」、「例えば年金や医療のお金を子ども

にもっていく、という余地は正直に言ってない。今でも医療などでは保険料を上げ

ていかざるを得ない状況」と言明した』

との報道を見て思うこと。

社会保険という制度は、「社会全体で困っている人を支えよう」という考え方に

基づいている。そのため、現状困っていない人（将来はわからないが）からも保険

料を徴収するシステムとなっている。

ただし、介護保険や公的年金保険の制度は些か歪な作りになっているように思う。

保険制度は、現状困っていなかったとしてもいざ困った状況になれば保険サービス

を利用することができる制度になっていなければならない。しかし、介護保険制度

は、財源の一部として全ての国民が支払っている消費税が導入されているにもかか

わらず、いざ困った状況になっても４０歳以上でなければ保険サービスを利用する

権利が発生しない（病状等によっては６５歳以上でなければ権利がない）。

３９歳以下の人たちにとっては、支払いだけ求められて、必要が生じても使うこと

すらできない制度などアホらしくて加入したくはないだろう。

もし、傷害保険に加入しても４０歳以上でなければ保険給付が得られないとした

ら、みな４０歳になってから加入するだろう。

それほど、介護保険制度はおかしな作りとなっている。

また、公的年金制度は賦課方式を採用しているのだが、この方法は自分たちが積み

立てた保険料が分配されるのではなく、年金を受け取ることになった時点でその時

の若者たちが支払っている保険料が分配される。

それは、年金を受け取ることになった時点の若者の数によって、そして高齢者の数

によって受け取ることができる年金額が大きく変わってくることを意味する。

つまり、世代間の格差が非常に大きくなる制度である。

はっきり言って、これらの保険制度は、今の若者をイジメるだけイジメぬいて、

高齢者を厚遇する制度に他ならない。

それでも、今の若者が将来自分たちが介護が必要となったり、年金を受給すること

になった時に報われるのであれば苦労のしがいもあるが、若者の数が先細りして

いる状況からその苦労が十分に報われることは期待できない。

加藤大臣！

若者たちに支払いを求めるばかりではなく、もう少し若者たちに財源が配分される

ことを考えても罰は当たらないのではありませんか。

もう少し本気で、これからの世代を支える政策を実行しましょうよ。

今日から新型コロナウイルスの感染症法上の位置付けが、これまでの「２類相当」

から季節性インフルエンザと同じ「５類」へ移行となった。

それに伴って厚生労働省は、同ウイルスの感染拡大を受けて設けた介護施設や事業

所の運営基準などの特例について、見直す方針を決めた。

多岐にわたる同特例を段階的に解除していく方針のようだ。そして、見直しの方針

の内容を見ると、入院や入所にかかる対応はおおむね継続して、在宅系サービスに

かかる対応はおおむね廃止するという色合いが強く出ている印象だ。

入院や入所を必要としている方が、在宅生活を過ごしている方と比較すると感染症

への耐性が低く重度化しやすいことからこういった方針となったのだろう。

しかし、何ともわかりにくい方針なのかと思う。

そもそも、「５類へ移行」って、文字通り「５類として取り扱う」ということでは

ないのか。移行するための準備期間がどれだけ必要だというのだろうか。

この数年間、厚生労働省は何の準備もしてこなかったことがバレバレだろう。

「危険だ危険だ」といって煽るだけ煽って風呂敷を広げてはみたものの、風呂敷の

畳み方がわからないといったところなのだろう。

同じ５類のインフルエンザウイルスだって、入院入所している高齢者にとっては

危険な存在である。毎年多くの高齢者がこのウイルスによって命を落としている。

残念ながら、そちらの方の対策は何一つ聞こえてこない。

この先の数年間は、５類だか何類だかわからない曖昧な状況が続くのかと思うと

ウンザリさせられる。

それでも、インチキ専門家やマスコミの無用な”煽り”が、しばらくは鳴りを潜める

かと思うと少しはホッとする。

それにしても、今日出勤時に何人もの人とすれ違ったが、皆一様にマスクを着用し

ていた。皆、何を思ってマスクを手に取ったのだろうか。

先月末に、国立社会保障・人口問題研究所が公表した「日本の将来推計人口」の

最新版によると、およそ５０年後の２０７０年の総人口が、２０２０年比で約３割

減の８７００万人になると見込んでいるとのことだった。

また、高齢者数のピークは２０４３年の３９５３万人で、現役世代の急減に伴って

高齢化率は一貫して上昇していき、２０７０年には３８．７％に達するそうだ。

２０２０年の高齢化率が２８．５％であったことを踏まえると、５０年で１０％も

上昇する「少子高齢化が超加速度的に進んでいく」ことが改めて明らかとなり、

公的サービスや各種産業が抱える深刻な財源と人材の不足への対策が、いよいよ

”待ったなし”の状況となった。

当然、国家予算の大部分を占める社会保障費に手を付けないわけにはいかないため

、医療や介護保険に係る政策は大幅な変更を余儀なくされることが予想できる。

ただし、高齢者人口増や生産年齢人口減に伴う個人負担の増額はやむを得ないと

しても、現状の社会保障サービスを維持するために個人負担を増やすことだけは

やめてもらいたい。

また、日本で働きたいと考えている外国人を歓迎することはあっても、頭数を揃え

るための半ば強引な政策によって外国人労働者を募ることもやめてもらいたい。

政策担当者も一般国民も、日本が人口減少国であることを受け入れる必要がある。

財源も人も、少ないなら少ないなりのやり方というものがある。いつまでも、潤沢

な財源や人材がいた頃の思い出に浸っている場合ではない。

おそらく、現状の介護保険サービスを維持するためには、個人負担も労働量も倍の

量が必要となってくる。しかし、そのような状況に耐えることができる国民はごく

わずかであろうし、そうした状況が長く続けば耐えてきた国民もいずれは潰れて

しまうだろう。

現状の介護保険サービスの中で、公的サービスとしてふさわしくないサービスや

代替えが可能なサービスは、即刻保険サービスから外すべきであろう。

非現実的な理想論ばかりを掲げて問題を先送りするような人たちの主張を聞くこと

にはうんざりしている。

先月、

当法人創設時の役員であり、立ち上げメンバーだった方がお亡くなりになった。

心よりご冥福をお祈り申し上げます。

会社役員の経験も経営の経験もない若造の私が、独立して会社を立ち上げ運営する

ことができたのは、故人の尽力をおいて他にはない。

親子ほどの年齢差がある若造の私に、会社経営や事業運営のイロハを時にやさしく

時に厳しく教えてくださった。

経営者としての厳しい目線でお話をされたかと思うと、若者の勢いやノリに柔軟な

対応を見せてくれたりと”懐が広い”と感じることができる魅力あふれる方だった。

持病があったとはいえ、まだまだこれからというご年齢であっただけに悔しさが

こみ上げてくる。これまで懸命に走り続けてきたかと思うので、これからは安らか

にお休みいただきたいと願うばかりだ。

先日、ご自宅へお邪魔して奥様と昔話に花を咲かせて、私がどれだけ故人に助けて

いただいたかをお話ししたところ、奥様が「夫も若いときに素晴らしい上司に巡り

合ったそうで、とても勉強になったと言っていた。その経験をあなたに対して同じ

ように振舞ったのかもしれないね」とお話しされた。

私はフッと「なるほど、こうやって人の経験や思いが継承されていくのだなぁ」と

思った。そして、「次は自分が次世代に経験や思いを継承する番なのだなぁ」と

思ったりした。

上杉さん

これまで大変お世話になりました。そして、本当にありがとうございました。

願わくば、これからも空から見守っていてください。

高齢者介護の現場に長く身を置いているが、「違うんだよなぁ～、でも中々わかっ

てもらえないんだよなぁ～」と悩むことがある。

それは、認知症を患っているご利用者のご家族と、ご本人の生活の安定を図るため

に必要な環境改善や利用するサービス内容の変更を提案した際によくみられる。

ご利用者の認知症状が進行して日々混乱を生じている中で、ご家族が現状を変更

することに対して、抵抗を感じることは理解できないわけではない。まして、現状

を変更することで混乱を助長して、さらにご本人を苦しめることになるのではない

かと思う気持ちは十分に理解できる。

しかし、その時に多くのご家族が口にする「もう少し（認知症が）進行してからに

したい」との考え方は賛同できない。

恐らく、認知症に関する正しい知識を持っていないご家族は、認知症が重度化する

状態を「何も感じない”無”の状態になる」と勘違いしているように思う。

がしかし、人間が意識のある状態で、”無”の状態になることはない。それは、例え

認知症状がどれだけ進行したとしてもだ。

表現が上手にできなくなったとしても、喜怒哀楽の感情は健常者と同様にあるが、

表現が上手にできなくなったために、「何も感じていない」と勘違いされてしまう

ことが多くある。

それに、認知機能が正常に働いている状態であれば、多少不安定な状況に身を置く

ことになっても対応する能力があるので、生活の安定を図ることができる。

ところが、認知機能が低下して対応する能力が衰えてくると、自力では生活の安定

を図ることがとても難しくなってくる。その結果として、日々生じている混乱が

増していくことになる。

そして、認知機能が低下するほどに対応する能力が失われていくため、この混乱は

より深刻なものとなり、ご本人が苦しむ状態がより強くなることとなる。

だから、ご本人の生活の安定を図るための環境改善や利用するサービス内容の変更

が必要となった場合には、「早ければ早いほど」ご本人が苦しむ状態を薄く短く

することが可能となり、「もう少し（認知症が）進行してから」は、ご本人が苦し

む状態を長く濃くすることになってしまう。

そういった状況であることを踏まえて、ご家族に説明し提案するのだが、こちらが

思うようには受け取っていただけないことが多くある。

自分の説明力不足、提案力不足を痛感する。

ここのところ毎日のように耳にする”働き方改革”にかかる労働環境や処遇改善に

ついて、ちょっと思うところがある。

それは、「欧米先進国を手本とした”働き方改革”って、本当に我が国に定着する

考え方となるのだろうか」ということである。

欧米諸国と我が国とでは習慣や文化があまりにも違いすぎるため、そのまま考え方

を持ち込むだけでは期待通りの結果が得られないばかりか、大きな弊害が生まれる

ことになりかねないのではないかと危惧している。

例えば、英語の「service（サービス）」という言葉は、我々日本人も日常的に使用

している言葉ではあるが、欧米諸国と我が国とでは使い方がまるで違う。この言葉

の語源をたどれば、「奴隷や召使」にたどり着く。日本ではどちらかというと語源

に近い使い方をしているように思う。「サービス残業、サービス品」などがその

代表的な使われ方だ。しかし米国では、「労働すること」そのものをあらわすとき

によく用いられる。

日本における”サービス”は、おもてなしの心を持って奉仕することを意味し、労働

の一部と解釈されることが非常に多くある。しかし欧米諸国における”サービス”は

対価を伴った労働で、奉仕はあくまでも奉仕であって労働の一部ではないと解釈

されることが多い。

つまり、同じサービスを提供するとしても、欧米諸国と比較すると日本の労働量が

労働の一部と位置付けられている奉仕の分だけ多いということである。これが、

日本が他の先進国と比べて労働生産性が低いと言われる所以だろう。

そんな状況下で、欧米先進国を手本とした”働き方改革”を推進すると、「労働量は

相変わらず多いのに人手ばかりが減っていく」という労働者にとっての地獄が待っ

ているように思う。そんなことになれば、労働者のための改革が本末転倒だろう。

多くの日本人が、欧米人と同様に「奉仕はあくまでも奉仕であって労働の一部では

ない」と解釈してくれれば、その改革もうまく機能するのかもしれないが、長年

定着してきた文化的思考はそう簡単に変えることはできないだろう。