昨日の続き・・・。

在宅緩和ケアにおけるケアマネジメントを適切に行うためには、具体的にどのよう

に対処したらよいのか。

まず申し上げたいことは、ご利用者やご家族の生活状況を把握しており、医療面の

知識や技術を持つ『訪問看護師』が中心となってケアマネジメントを行うことが

有効であり、最も効率的であるということだ。

ただし、ケアマネージャーの役割が全くないわけでもない。

必要な介護サービスや経済的側面から利用可能な諸制度の利用調整、ご家族を含め

たインフォーマルな社会資源を把握し調整することなど、役割はたくさんある。

つまり、昨日述べた『通常モード』では、ケアマネージャーがひとりで担っていた

役割を訪問看護師と二人三脚で行うということである。

また時として、ケアマネージャー自身がメインで担っていた役割を訪問看護師に

委ねて、裏方としてサポート役に回る動きが求められることもある。

このように適切なケアマネジメントを可能にするためには、ケアマネージャーと

訪問看護師との間で、単なる連携を深めるというところで留まるのではなく、信頼

関係の構築がより重要となる。

在宅緩和ケアでは、サッカーになぞらえると、正確なパス、ポジションチェンジ、

アイコンタクト、そして正確なシュートが求められることが非常に多い。

急場しのぎのチームではこれらを実現し、継続することは難しい。

当方のケアマネージャーが所属する居宅介護支援事業所と訪問看護ステーションは

同一フロア内にあり、常時密接にかかわることができるようにしている。また、

訪問診療所も隣接敷地内にあり、これらの三者が日常的にコミュニケーションを

図ることができるようにしているだけではなく、定期的にケアカンファレンスを

開催して、連携を深めつつ相互理解にも努めている。

個々の技術の向上も当然必要ではあるが、チーム作りもまた重要である。